Шаг 1 из 5

О вас

Анкета состояния здоровья и образа жизни. Ответы читаю только я, до консультации.

ФИО* Напишите имя и фамилию

Пол*

Женский Мужской

Выберите вариант

Дата рождения* Укажите дату рождения

Вес, кг* Укажите вес

Рост, см* Укажите рост

Телефон* Укажите телефон

Электронная почта* Введите корректный email

Имя в Instagram

Место рождения* Укажите место рождения

Где живёте сейчас* Укажите, где живёте

Профиль деятельности и как проходит день* Коротко опишите работу и день

Шаг 2 из 5

Жалобы и привычки

Пишите как есть. Операции, аллергию и то, что принимаете сейчас, тоже сюда.

Шаг 3 из 5

Отметьте, у кого это было или есть. Можно несколько граф. «Другие близкие» — брат, сестра и остальные. Если не было ни у кого — «Нет».

Уточнение, если нужно

Шаг 4 из 5

Отметьте симптомы, которые есть в настоящее время. Если пункта нет — не отмечайте его.

Если прямо сейчас есть боль в груди, сильная одышка, обморок или кровь в стуле — обратитесь за неотложной помощью. Анкета это не заменяет.

Симптомы*

Отметьте симптомы или «Ничего из списка»

Шаг 5 из 5

Последний шаг. После отправки я прочитаю анкету до встречи.